Copayment คืออะไร ? เข้าใจระบบร่วมจ่ายในประกันสุขภาพฉบับเข้าใจง่าย | เงินทองของจริง

92 ครั้ง

14 มี.ค. 2568

แชร์ข่าวไปที่

ในช่วงที่ผ่านมา กระแสเรื่อง "Copayment" ในวงการประกันสุขภาพได้กลายเป็นประเด็นถกเถียงอย่างกว้างขวาง หลายคนอาจยังสงสัยว่าระบบนี้คืออะไร มีข้อดีข้อเสียอย่างไร และมีผลกระทบต่อผู้ทำประกันอย่างไรบ้าง บทความนี้จะช่วยไขข้อข้องใจเกี่ยวกับ Copayment ในประกันสุขภาพอย่างละเอียด

Copayment คืออะไร ?

Copayment คือ ระบบการมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการ โดยเงื่อนไขการร่วมจ่ายจะถูกระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลในสัดส่วนที่กำหนด ส่วนที่เหลือบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบ

ตัวอย่าง: หากประกันสุขภาพของคุณมีเงื่อนไข Copayment 50% และค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดอยู่ที่ 3,000 บาท คุณจะต้องจ่ายเอง 1,500 บาท (50%) ส่วนบริษัทประกันจะจ่ายอีก 1,500 บาท (50%) ซึ่งจะเป็นเช่นนี้ทุกครั้งที่คุณเข้ารับการรักษา

ทำไมต้องมีการปรับใช้ Copayment?

การนำระบบ Copayment มาใช้มีเหตุผลหลักคือ:

1. เพื่อชะลอการเพิ่มขึ้นของเบี้ยประกันสุขภาพทั้งระบบ เนื่องจากค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง (ในปี 2567 พบว่าค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นถึง 15%)

2. เพื่อป้องกันการรักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นตามมาตรฐานทางการแพทย์

3. เพื่อลดโอกาสการเบิกค่ารักษาพยาบาลเกินความเป็นจริง

ข้อดีของประกันสุขภาพแบบ Copayment

- เบี้ยประกันที่ถูกลง: การทำประกันแบบ Copayment ช่วยให้ผู้เอาประกันจ่ายเบี้ยประกันในราคาที่สมเหตุสมผลมากขึ้น

- ยังคงได้รับความคุ้มครอง: แม้จะต้องร่วมจ่ายบางส่วน แต่ผู้เอาประกันยังได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์

- ลดหย่อนภาษีได้: เบี้ยประกันสุขภาพยังสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ตามปกติ (แต่ค่าใช้จ่ายส่วน copayment ไม่สามารถนำมาลดหย่อนภาษีได้)

ประกันสุขภาพแบบ Copayment เหมาะกับใคร ?

- ผู้ที่ต้องการลดภาระค่าเบี้ยประกัน

- ผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง ไม่ค่อยเจ็บป่วย

- ผู้ที่ต้องการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ

ข้อเสียของประกันสุขภาพแบบ Copayment

- ต้องเตรียมเงินสำรอง: ผู้เอาประกันต้องเตรียมเงินสำรองสำหรับจ่ายค่ารักษาในส่วนที่ต้องรับผิดชอบ

- อาจเป็นภาระหากค่ารักษาสูง: ในกรณีที่มีค่ารักษาพยาบาลสูง ผู้เอาประกันอาจต้องรับภาระค่าใช้จ่ายมาก

- มีข้อจำกัด: Copayment ใช้ได้เฉพาะกรณีค่ารักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น

ประกันสุขภาพแบบ Copayment ไม่เหมาะกับใคร?

- ผู้ที่มีโรคประจำตัวหรือเจ็บป่วยบ่อย เนื่องจากต้องพบแพทย์และรักษาที่โรงพยาบาลบ่อยครั้ง

- ผู้ที่มีสถานะทางการเงินไม่มั่นคง เพราะหากเกิดอุบัติเหตุหรือกรณีฉุกเฉิน ค่าใช้จ่ายในส่วนที่ต้องร่วมจ่ายอาจสูงมาก

เงื่อนไขของ Copayment

มาตรการ Copayment มีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยไม่มีผลกับกรมธรรม์เดิมที่ทำอยู่ก่อนหน้านี้ และจะมีการพิจารณาใหม่ในทุกรอบปีกรมธรรม์ เงื่อนไขการร่วมจ่ายมีดังนี้:

กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease)

- เคลมจากการเจ็บป่วยเล็กน้อยที่สามารถรักษาได้โดยไม่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มากกว่า 3 ครั้งต่อปี

- มีอัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพในปีนั้นๆ

- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป

การเจ็บป่วยเล็กน้อย หมายถึง อาการไม่รุนแรง รักษาง่าย หายเองได้ และพบได้บ่อย โดยครอบคลุม 9 โรคที่พบบ่อย ได้แก่:

1. ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน

2. ไข้หวัดใหญ่

3. ท้องเสีย

4. ไข้ไม่ระบุสาเหตุ

5. ภูมิแพ้

6. โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน

7. เวียนศีรษะ

8. ปวดหัว

9. กล้ามเนื้ออักเสบ

(หมายเหตุ: สำหรับผู้เอาประกันภัยที่อายุ 3-5 ปี จะครอบคลุมเฉพาะ 6 โรคแรก ส่วนผู้เอาประกันภัยที่อายุ 6 ปีขึ้นไป จะครอบคลุมทั้ง 9 โรค)

กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยทั่วไป

- เคลมจากการเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี

- มีอัตราการเคลมมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพในปีนั้นๆ

- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป

การเจ็บป่วยทั่วไป หมายถึง โรคใด ๆ ที่ไม่ใช่การผ่าตัดใหญ่ โรคร้ายแรง และไม่ใช่การเจ็บป่วยเล็กน้อย

กรณีที่ 3: เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2

- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป

ความแตกต่างระหว่าง Copayment และ Deductible

ทั้ง Copayment และ Deductible เป็นรูปแบบประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันต้องมีส่วนร่วมในค่ารักษาพยาบาล แต่มีความแตกต่างในวิธีการจ่าย:

Copayment

- ผู้เอาประกันรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลตามเปอร์เซ็นต์ที่กำหนด

- บริษัทประกันจ่ายส่วนที่เหลือ

- เช่น Copayment 30% หมายถึงผู้เอาประกันจ่าย 30% ของค่ารักษาทั้งหมด บริษัทประกันจ่าย 70%

Deductible

- ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบค่ารักษาส่วนแรกก่อนจนถึงจำนวนที่กำหนด

- หากค่ารักษาเกินกว่าที่กำหนด บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เกิน

- เช่น Deductible 20,000 บาท หากค่ารักษาเป็น 50,000 บาท ผู้เอาประกันจ่าย 20,000 บาท บริษัทประกันจ่าย 30,000 บาท

คำแนะนำสำหรับผู้ที่สนใจประกันสุขภาพ

การเลือกประกันสุขภาพไม่ว่าจะเป็นแบบใด ควรพิจารณาจากความต้องการส่วนบุคคล สภาพร่างกาย และสถานะทางการเงิน ศึกษารายละเอียดกรมธรรม์อย่างรอบคอบ เปรียบเทียบความคุ้มครองให้เหมาะสมกับไลฟ์สไตล์ หากไม่แน่ใจควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านประกันเพื่อขอคำแนะนำที่เหมาะสมกับสถานการณ์ของตนเอง

พบกับ "โคชหนุ่ม" และ "กาย สวิตต์" ได้ใน "เงินทองของจริง" ทุกวันจันทร์-ศุกร์ เวลา 8.30-8.40 น. ทางช่อง 7HD กด 35 และช่องทางออนไลน์ TERO Digital