“กะทิ” อินฟลูเอนเซอร์ ไส้ติ่งแตก โวยจ่ายแพง แต่ “ประกันไม่เคลม” เป็นหนี้ 1.9 แสน !

กะทิ หิ้วหวี โวยแหลก หลังผ่าตัดไส้ติ่ง แล้วประกันไม่เคลมให้ สุดท้ายต้องเป็นหนี้เพื่อนกว่า 190,000 บาท เพื่อยืมเงินมาจ่ายค่ารักษาตัวเอง ด้านบริษัทประกันภัยได้ออกมาชี้แจง พร้อมให้คำตอบในกรณีนี้อย่างชัดเจน

 

วันที่ 24 ต.ค. 66 คุณกะทิยา ขันทอง (กะทิ หิ้วหวี) อินฟลูเอนเซอร์ ออกมาเล่าเรื่องราวผ่านรายการ "ถกไม่เถียง" ทางช่อง 7HD กด 35 ดำเนินรายการโดย ทิน โชคกมลกิจ ว่า ตนตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพเพื่อความมั่นคงในยามเจ็บป่วย ได้รับคำแนะนำจากรุ่นน้องว่าประกันสุขภาพของบริษัทประกันนี้น่าสนใจ ที่ผ่านมาได้รับความคุ้มครองอย่างดี จึงตัดสินใจทำประกันในเดือน เม.ย. 66 โดยมีผลตรวจยืนยันว่าตนไม่มีโรคประจำตัวที่ขัดต่อเงื่อนไขของการคุ้มครอง

 

 

เมื่อทำประกันแล้วก็ใช้ชีวิตปกติ จนกระทั่งผ่านมาหลายเดือน ในวันที่ 3 ก.ย. 66 ตนมีอาการเท้าบวมจึงเข้ารักษาและส่งเคลมประกันครั้งแรกในวันที่ 4 ต.ค. 66 โดยมีการสำรองจ่ายไปก่อน จากนั้น ตรวจพบว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ ทางโรงพยาบาลได้แจ้งว่าไม่สามารถเคลมกับประกันได้ ทำให้ตนต้องสำรองจ่ายไปก่อนแล้วประกันจะเคลมให้ภายหลัง เนื่องจากเคสแรกที่ตนเคยเท้าบวมยังทำเรื่องเคลมไม่เสร็จ สุดท้ายตนต้องเป็นหนี้เพื่อนเนื่องจากไม่มีเงินจ่ายค่าผ่าตัดกว่า 190,000 บาท จึงรู้สึกสงสัยว่าเพราะเหตุใดจึงไม่สามารถทำเรื่องเคลมได้ทั้งที่ตนซื้อประกันอย่างถูกต้อง ยืนยันว่าไม่เคยมีโรคประจำตัวร้ายแรงที่ผิดเงื่อนไขของประกัน

 

 

 

ดร.สมโพชน์ เกียรติไกรวัล ประธานที่ปรึกษาสำนักกรรมการผู้จัดการและสายงานตัวแทน บมจ. โตเกียวมารีนประกันชีวิต (ประเทศไทย) ชี้แจงว่าทางบริษัทประกันพร้อมจ่ายเคลมแน่นอน อาจมีความล่าช้าเนื่องจากเรื่องเท้าบวมที่ยังไม่ได้รับเอกสารยืนยันจากโรงพยาบาล แต่ถ้าหากพบว่าอาการเท้าบวมเกิดจากโรคประจำตัวร้ายแรงที่ปกปิดบริษัท ที่ทำให้ผิดเงื่อนไขของการประกัน ซึ่งอาจทำให้การทำประกันนี้เป็นโมฆะ ทางบริษัทจะไม่สามารถจ่ายเงินเคลมให้ได้ แต่ถ้าหากไม่มีโรคประจำตัวร้ายแรงก่อนมาทำประกัน ทางบริษัทก็จะจ่ายเงินเคลมให้ตามที่ได้สำรองจ่ายไปก่อนหน้านี้

 

 

คุณคณานุสรณ์ เที่ยงตระกูล ผู้อำนวยการฝ่ายอาวุโส ฝ่ายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ (คปภ.) กล่าวว่า เงื่อนไขเรื่องห้ามมีโรคประจำตัวร้ายแรงในการขอประกันภัย เป็นเรื่องปกติของบริษัทประกันภัย เนื่องจากเป็นกระบวนการคัดกรองผู้ทำประกันไม่ให้บริษัทเสียผลประโยชน์ ขั้นตอนการตรวจสอบของบริษัทประกันภัยก็ถือว่าเป็นเรื่องปกติที่จะต้องตรวจสอบให้ถี่ถ้วนก่อน โดยถ้าหากอาการเท้าบวมไม่เกี่ยวกับโรคประจำตัวร้ายแรง ทางบริษัทก็จะจ่ายเงินให้ทั้งหมด 190,000 บาท ตามที่คุณกะทิได้สำรองจ่ายไปก่อนหน้า

 

 

แต่ถ้าหากเคลมไม่ผ่านแล้วไม่มีเงินจ่ายจริง ๆ ก็จะต้องจัดการเรื่องหนี้สินกับโรงพยาบาลโดยไม่เกี่ยวกับทางบริษัทประกันภัย หลักการของการประกันภัยจะต้องมีความซื่อสัตย์และจริงใจต่อกันระหว่างบริษัทประกันภัยกับผู้เอาประกันภัย จะมีทั้งบอกล้างประกันได้และไม่ได้ ส่วนใหญ่ถ้าหากตรวจพบโรคประจำตัวร้ายแรงที่ผิดเงื่อนไขของประกัน โรคนั้นก็จะไม่ได้รับความคุ้มครองในกรมธรรม์นั้น

 

ดร.สมโพชน์ ได้เปิดเผยในรายการถกไม่เถียงเป็นที่แรกว่าในกรณีของคุณกะทิ ทางบริษัทเพิ่งได้รับข้อมูลประวัติการรักษาจากทางโรงพยาบาลเมื่อไม่นานนี้ หลังจากตรวจสอบข้อมูลจากโรงพยาบาลแล้วพบว่าคุณกะทิไม่มีโรคร้ายแรงที่ขัดเงื่อนไขของประกัน ยืนยันว่าทางบริษัทยินดีจ่ายเงินทั้งหมด 190,000 บาท ตามเงื่อนไข ส่วนคุณกะทิได้กล่าวขอโทษ โตเกียวมารีนประกันชีวิต เนื่องจากตนมีส่วนทำให้ทางบริษัทและตัวแทนเสื่อมเสียชื่อเสียง